Wat vindt u belangrijk?

Het onderstaande overzicht helpt u bij het voorbereiden van uw gesprek met de neuroloog of Parkinsonverpleegkundige.
Nadat u het ingevulde formulier hebt verzonden krijgt u in uw mail een copy, u kunt deze printen en meenemen naar uw afspraak.
(Tevens wordt dit formulier naar de Parkinsonverpleegkundige gestuurd)
.
Deze lijst één (1) week vooraf aan het bezoek aanmaken en versturen s.v.p.
.
U kunt de onderwerpen aankruizen waar u hinder van ondervindt en die u wilt bespreken.
Vervolgens maakt u de keuze welke 3 onderwerpen voor u het meest belangrijk zijn om te bespreken.

Beweging

Last van stijfheidLast van overtollige bewegingenTrillingenTraag bewegenWisselingen in beweging op de dagEvenwichtsproblemen valneigingKlein handschriftLast van blokkeren bij opstaan of tijden lopengeenanders(vul in)

Slaapstoornissen

Problemen met in slaap komenProblemen met doorslapenProblemen weer in slaap vallen na wakker wordenVermoeidheid in de ochtendVermoeidheid gehele dagOp ongewenste momenten in slaap vallen overdaggeenanders(vul in)

Pijn

Pijnlijke stijve ledematen overdagPijnlijke stijve ledematen 's nachtsSchokken/scheuten in ledematenPijn door abnormale bewegingenKrampgeenanders(vul in)

Blaas en seksueel functioneren

Loze aandrang om te plassen's-nachts vaak plassenOngewenst verlies van urineMinder of meer interesse in seksProblemen met erectieProblemen bij seksgeenanders(vul in)

Andere niet motorische symptomen

Licht gevoel in het hoofd/duizelig bij opstaanVallen als gevolg van flauwteAfwijkende reuk of smaakOvermatig zwetenVeranderende stemgeenanders(vul in)

Spijsvertering

Moeite met slikkenLast van overvloedig speekselOvergeven of misselijkLast van constipatie (verstopping)Last van diareeLast van mijn maaggeenanders(vul in)

Denkfuncties

Niet kunnen concentrerenTraag sprekenVergeetachtigProblemen met herinneren namen, getallen, gebeurtenissenProblemen met planning en overzichtMoeite met op woorden komenMoeite met initiatief nemenDingen zien of horen die er niet zijngeenanders(vul in)

Medicatiegebruik

Ervaart u bijwerkingenMoeite met op tijd innemenProblemen bij innamegeenanders(vul in)

Stemming

Minder interesse in dingenMinder plezier in dingen die ik leuk vondIk voel mij ongelukkigIk ben nerveus angstig of vaak in paniekIk ben depressiefIk pieker vaakProblemen in de relationele sfeergeenanders(vul in)

Overig

Maakt mij zorgen over de toekomstRecent ziek geweestRecent ziekenhuisopname gehadRecent gevallenGewichtsverliesgeen

Kies hieronder de 3 belangrijkste onderwerpen die u met de neuroloog wilt bespreken.
Onderwerpen die bij de neuroloog niet aan bod komen kunnen de volgende keer met de Parkinsonverpleegkundige besproken worden.

1)

2)

3)

WILT U UW PARKINSON-MEDICATIE MEENEMEN BIJ DE VOLGENDE AFSPRAAK (BAXTER OF DOOSJES)

Heeft u nog vragen over onderwerpen die niet benoemd zijn, maar die u graag wilt bespreken ?

Datum:

Uw naam:

Uw e-mailadres:

Uw Geboortedatum:

IP: Uw IP-adres is ter controle opgenomen